Para una filosofía de la psiquiatría (1. Spitzer y Habermas)

   Dentro de la filosofía existen diferentes ramas. Tenemos, por ejemplo, la filosofía de la ciencia, la filosofía de la física, la filosofía de la biología, la filosofía de la matemática y, orientadas hacia las humanidades, la filosofía del arte o estética, la filosofía del derecho, la filosofía de la historia, etc. Sin embargo, de la filosofía de la economía apenas si hay retazos y todo lo que Foucault dijo (y lo que no dijo) en su Historia de la locura, no ha bastado para asentar una filosofía de la psiquiatría. Haberse dedicado al ser de los entes y no a una crítica del conocimiento psiquiátrico, marcando hasta dónde puede llegar y en base a qué método, constituye otra de las anotaciones que hacer en el debe de la filosofía vigesimica, sobre todo porque nos hubiese aclarado mucho más acerca de uno de sus queridos temas, el de la racionalidad, que todo lo que puede hallarse en esa mercancía estandarizada a la que llamaron sus libros. Si alguien quisiera, en un futuro sin duda lejano, empezar de nuevo a hacer filosofía en condiciones y no a lo que se dedicaron los hombres del siglo pasado, podría tomar The Loss of Sadness. How Psychiatry Transformed Normal Sorrow Into Depressive Disorder, de Allan V. Horwitz y Jerome C. Wakefield, (Oxford University Press, 2007), como sucinto catálogo de cuestiones a tratar por una filosofía de la psiquiatría.

   El mismo prólogo del libro merece toda una suerte de consideraciones pues lo firma nada menos que Robert L. Spitzer. Casi una década antes de que Jürgen Habermas señalara como uno de los méritos de su teoría de la acción comunicativa que en ella podía hallarse una fundamentación del psicoanálisis freudiano, Spitzer elevó a los foros de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) la voz de numerosos colectivos gays para que dejara de considerarse la homosexualidad como un trastorno psiquiátrico de acuerdo con los que Habermas consideraba “emancipadores” criterios de Freud (un ejemplo de lo designado por el adjetivo “emancipador” en los escritos del emérito profesor de Chicago). La psiquiatría, en plena crisis por los ataques recibidos, entre muchos otros, de Foucault, vio con buenos ojos la campaña de Spitzer, que contribuía a limpiar su imagen de estructura de poder normalizador dedicado al control y la opresión. En el marco de ese intento, la APA consideró que nadie mejor que él podría encargarse de la reedición de su marco teórico y conceptual, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales, (DSM).

   Spitzer situó en el departamento de psiquiatría de la Washington University en St. Louis y al New York State Psychiatric Institute los dos centros de reclutamiento para la creación de los grupos que habrían de redactar las diferentes secciones del DSM. El requisito básico de cualquier candidato a integrar uno de esos grupos consistía en tener una sólida carrera profesional que permitiera considerarlo como prototipo de un sector importante de la psiquiatría norteamericana y haber dado muestras suficientes de fidelidad a una visión biologicista de la enfermedad mental. Los vínculos con la industria farmacéutica, simplemente, no entraron en consideración. Para dejar claro que no pretendía excluirse a nadie, Spitzer reclutó, incluso, a un psicoanalista. Dicho de otro modo, en la época en que Habermas teorizaba acerca de una “comunidad ideal de los hablantes”, en donde exclusivamente la fuerza de la razón llevara al consenso, dejando bajo la mesa cualquier interés particular, quiero decir, cualquier contrato vigente o pasado con la industria, Spitzer construía una tal comunidad. Por supuesto “todos los interesados en el tema a tratar” a los que hacía referencia la propuesta habermasiana, no podía incluir a los enfermos mentales, dado que ellos, por definición, no manejan un discurso racional. La “comunidad ideal de habla”, en su misma constitución, deja nítido quién no va a hablar, quién va a quedar excluido del consenso y, eo ipso, a quién se declara sujeto de discurso no racional. La racionalidad del consenso se garantiza no por algún criterio objetivo, ajeno al consenso mismo, sino por el acto en el cual éste se alcanza, pues los hablantes tienen la potestad de decidir entre ellos qué puede considerarse racional igual que deciden qué tiene “fuerza argumental” y qué no. Donald Klein, integrante de uno de los grupos de trabajo le contó a James Davies, que, en cierta ocasión, mientras se leía la enumeración de comportamientos que iban a considerarse síntomas de una enfermedad, alguien dijo: “¡oh, no! No podemos incluir eso, yo lo hago”. Dado que formaba parte de la comunidad ideal de los hablantes, a salvo, por definición, de cualquier comportamiento irracional, se consideró un argumento con suficiente fuerza como para excluir ese comportamiento de la lista de síntomas del trastorno en cuestión (1) .

   Pero me he alejado del tema. Pretendía subrayar que el DSM-III, la base de todo lo que vino después, no se apoyó en ningún hecho “científico”, en ningún descubrimiento, en ningún hallazgo que hubiese exigido un cambio en la manera de pensar, sino, simplemente, en el consenso alcanzado por un grupo que sólo podía llegar a acuerdos basados en la fuerza de la razón porque en lo fundamental, a saber, en el carácter estrictamente biológico de las enfermedades mentales, no podían disentir. Pretendía señalar que el consenso sólo puede hacerse si se olvidan las teorías y las causas, si se adopta por toda explicación una ristra de síntomas sin criterio de enumeración, sin delimitación del contexto en el cual suceden y sin cláusula de exclusión alguna, lo cual convierte a las categorías así forjadas, simplemente, en redes para atrapar clientes. Pretendía denunciar que la filosofía viegsimica, tomó una y otra vez como hechos irrebatibles simples productos de las campañas de imagen lanzadas por todo género de instancias de poder. Pretendía, en definitiva, mostrar que un consenso como el deseado por cualquiera de los que afirman que las relaciones humanas han de entenderse en términos de acción (y su consiguiente reacción), parió algo que recuerda enormemente la enciclopedia china con la que se abre Las palabras y las cosas de Foucault y que, sin embargo, asfaltó el camino para un tratamiento explosivamente medicalizado de la enfermedad mental. Y quería centrarme en estos puntos porque a ellos, hablando del tema de la depresión, se dirigen las críticas de Horwitz y Wakefield.

   (1) James Davies, Cracked. Why Psychiatry is doing more harm than good, Icon Books, London, 2013, pág. 31.

Todo lo que se me permite decir

   Tras mis experimentos con el E-prime y un artículo de inteligencia más allá de los calificaticos aparecido en esa gacetilla de chismorreos en que se ha convertido El País, he decidido no sólo deprivar al castellano del “ser”, sino también de todos los términos que rezumen machismo, sexismo, xenofobia, homofobia, racismo, etnocentrismo, imperialismo, desprecio hacia los pobres, las minorías, los marginados, los ricos, los políticos, los jubilados, los niños, los bajitos, los altos, los calvos, los tíos con coleta, los conductores, los ciclistas, los bomberos, los policías, ese señor que pasea por el parque y/o los habitantes de otros barrios, ciudades, provincias, comunidades autónomas, países, continentes y planetas. Se trata de emplear un lenguaje del que se haya borrado hasta la menor brizna de opresión, dominio y ejercicio no igualitario del poder. He aquí, pues, una extensa muestra de todo lo que se puede decir con este lenguaje inmaculado, prístino, y por fin, absolutamente neutro:

Contagio (2 de 2)

   Matemáticamente, la epidemia que sufrió Hong Kong a partir de 1.994 no tiene misterio alguno, obedece al mismo patrón que una epidemia de gripe cualquiera. Multitud de modelos de abigarrada matemática podría dar cuenta milimétricamente de los datos. Pero si en lugar de plantear la pregunta “¿cómo?” se plantea la pregunta “¿por qué hubo esto y no cualquier otra cosa?”, los números aparecerán como simple tapadera de algo mucho más difícil de explicar. 

   En 1.994 una joven de catorce años llamada Charlene Hsu Chi-Ying, se desplomó en una calle de Hong Kong muriendo de forma casi inmediata. La autopsia desveló que Charlene había muerto de hambre, dejó de comer hasta que su cuerpo se convirtió en poco más que un esqueleto caminante con un corazón que pesaba 85 gramos. Salvo un puñado de médicos occidentales, la práctica totalidad de los legos y profesionales de la ciudad desconocían a qué se enfrentaban. La anorexia, como se diagnosticaba en occidente, simplemente, carecía de casos hasta ese momento en Hong Kong. Muy pronto la cosa cambió, a Charlene la siguieron unas cuantas jóvenes en los siguientes meses y muchas más conforme pasaba el tiempo, de modo que los especialistas comenzaron a ver varios casos cada semana en su consulta, hasta que la tasa de expansión se multiplicó por 25. De hecho, el aumento de casos corría paralelo al tamaño de las campañas preventivas e informativas. Eso sí, en su inmensa mayoría las pacientes pertenecían a la población autóctona de Hong Kong, las jóvenes procedentes de la China continental han resultado inmunes a cualquier forma de contagio de la enfermedad. En torno a un 40% de las jóvenes hongkonesas reconocen hoy día hallarse preocupadas por su peso y un 5% afirman de sí mismas “soy anoréxica” o “soy bulímica”. 

   Podríamos hipotetizar, una vez más, que los médicos constituían la vía de contagio fundamental. No se trataba de que no hubiese ejemplos antes de Charlene, sino, simplemente, de que no se los reconocía como tales. Este caso, la campaña informativa que se montó en torno a él y las subsiguientes campañas preventivas, sirvieron para que los profesionales tomaran conciencia de una realidad que ignoraban. Tal hipótesis, sin embargo se encuentra con un problema significativo. En los casos esporádicos de desórdenes alimenticios documentados por los médicos antes de 1.994 en Hong Kong, las mujeres no mostraban preocupación por su peso ni reportaban pasar hambre. Más bien se trataba de lo contrario, expresaban sentir aversión a la comida. A partir de 1.994, la preocupación por el sobrepeso y la experiencia del hambre aparecieron reiteradamente en los relatos de las jóvenes anoréxicas. Resulta complicado escapar a la explicación de que no se habían contagiado con una enfermedad, ni a través de un virus, las había contagiado un discurso, un discurso que propagaban los medios de comunicación, las campañas preventivas y los profesionales. Un discurso único y monocorde que se había apropiado de ellas, haciendo que se reconocieran a sí mismas y que otros las reconocieran en él. Un discurso repetido sin alteraciones individualizadoras, interpretado canónicamente, sin que nadie se planteara sus límites, quiero decir, su superficie de afloramiento, pese a la evidencia de que había sujetos que se reconocían a sí mismos gracias a otros discursos que se hablaban en ellos, incompatible con el anterior y que impedía que el contagio se extendiera a todos.

   Abandonemos las exóticas tierras del extremo oriente y volvamos a nuestro país, a Andalucía por ejemplo. Pocos por estas latitudes ignoran lo que ocurre desde hace décadas en El Ejido.  Los cultivos bajo plásticos transformaron una comarca extremadamente deprimida en una zona boyante hace más de treinta años. Pero esta base económica exige mano de obra a precios irrisorios, así que los inmigrantes, sobre todo ilegales, desplazaron rápidamente a los jornaleros autóctonos. Los ejidenses saben que sin ellos se arruinarían, pero les recuerdan cotidianamente las miserias por las que pasaron hasta hace tan poco tiempo. Dicho de otro modo, los necesitan tanto como los desprecian, o, resumidamente, los odian. Durante décadas, los sucesivos gobiernos regionales y nacionales, hicieron bien poco por remediar la situación más allá de oportunas “campañas de integración” destinadas a que los amigotes de siempre se lo llevaran calentito. En su camino de la perfección, los chicos de Vox pusieron su maquinaria electoral en marcha para convertirse en la fuerza más votada en la localidad. Nadie duda de quién ganará allí las próximas elecciones municipales. Afortunadamente de Albuñol no habían oído hablar. A 45 kilómetros de El Ejido, con la misma base económica, pero ya en la provincia de Granada, Vox obtuvo uno de cada cinco votos, sin haber realizado en esta localidad ningún acto de campaña, sin la comparecencia de nadie destacado del partido y sin haber distribuido propaganda más que de un modo testimonial. Tenemos, una vez más, un caso de contagio sin necesidad de ningún agente transmisor.

   Con unos medios de comunicación que no paran de hablar de ellos, con unos partidos políticos que no dejan de hacérnoslos presentes, con unos votantes que se asoman de cotidiano a nuestras pantallas, con un programa tan simple que no se puede comentar sin repetirlo, con una ciudadanía incapaz de entender ya cualquier explicación que case medianamente con la complejidad de los hechos, ¿quién de entre los que ocupan nuestro espacio público podrá pergeñar un discurso que nos inmunice contra el contagio de Vox?

Contagio (1 de 2)

   Adoro los enigmas que se esconden bajo las cosas cotidianas. Uno de ellos se llama “contagio”. En apariencia, todo resulta muy fácil, de hecho, empezaremos con el caso aparentemente más elemental, la gripe. Desde 2.008, la Red de Vigilancia Europea de la Gripe, coordina el seguimiento de esta enfermedad, informando regularmente de las cepas de virus en circulación, de los países afectados y en qué medida. En España, la gripe suele comenzar en el norte peninsular, bajando lentamente conforme van pasando las semanas. El virus, presente en una persona, pasa a otra a través de pequeñas gotitas de mucosa que se propagan por el aire hasta acabar en las manos de quien acabará resultando contagiado. Doce, veinticuatro horas después del contagio, la persona comenzará a sentirse mal y acudirá al médico. Tras un examen rutinario, le hará un diagnóstico que, por vías bastante retorcidas, acabará en la Red de Vigilancia. Todo muy simple, muy fácil, muy obvio. 

   Realicemos ahora un análisis de sangre a las personas diagnosticadas de gripe, ¿en cuántos de esos análisis podrá detectarse el virus de la gripe? La respuesta a esta pregunta perogrullesca nos muestra un laberinto: apenas una de cada tres en la fase más aguda de la epidemia y poco más de uno de cada ocho durante el resto de la misma. Las dos terceras partes de las personas diagnosticadas con gripe no tienen en su cuerpo el virus de la gripe. Quizás Ud. mismo ha vivido la experiencia de acudir a una consulta plagada de griposos. Después de otros cuatro pacientes entra Ud. y le relata a su doctor que tiene mal cuerpo, algo de mocos y cierta destemplanza. Difícilmente escapará de allí habiéndose librado de un diagnóstico de "síndrome gripal". Formulemos ahora las preguntas incómodas: ¿tienen todos los pacientes diagnosticados de gripe los mismos síntomas? ¿con la misma intensidad? ¿con la misma intensidad que si no se los hubiese clasificado como griposos? ¿quién contagia entonces la gripe? ¿un virus? ¿unas gotículas de moco dispersadas en el aire? ¿el médico? ¿por qué se alcanza en un determinado momento el pico en la epidemia de gripe? ¿porque en ese momento hay más personas en la fase aguda de la enfermedad? ¿porque los médicos la diagnostican más? Y en caso afirmativo, ¿por qué la diagnostican más? ¿porque hay más personas con síntomas o porque los medios de comunicación de masas en general y los medios de comunicación médicos en particular hacen especial énfasis en la llegada de esa fase de la epidemia? ¿Exactamente cómo podemos definir ahora una “epidemia”? ¿y el contagio?

   Si nos dejamos atrapar por las preguntas anteriores, nos vemos conducidos inevitablemente a un laberinto, el laberinto, por ejemplo, con el que se abre la Historia de la locura de Michel Foucault: “al final de la Edad Media, la lepra desaparece del mundo occidental”. La lepra, la primera enfermedad que obliga a la intervención de poderes que acabarán exigiendo estructuras como las de los Estados, ha dejado de asolar Europa, ha dejado de llenar instituciones creadas para manejar su poder indomeñable, en definitiva, ha dejado de contagiarse. Las 43 leproserías que rodeaban París comienzan a vaciarse con el correr del siglo XV. A principios del siglo XVI se trata de instituciones que esperan la muerte de los dos o tres internos que las ocupan para reconvertir sus funciones. ¿Por qué, cómo, dejó de contagiarse la lepra? ¿acaso tuvieron éxito las precarias medidas de aislamiento? ¿de verdad se consiguieron prendas, protocolos de asepsia, más eficaces de los que verán la luz con la inauguración de los primeros hospitales? 

   El algoritmo Google Flu, utiliza el número de consultas sobre síntomas y tratamientos que los internautas realizan en el famoso buscador para pronosticar la evolución de la enfermedad y avisar a las autoridades antes de que los enfermos lleguen a los hospitales. Pues bien, durante ocho años, de 2.004 a 2.012, el algoritmo de Google predijeron con acierto los datos que a posteriori daban las autoridades sobre la epidemia de gripe. A partir de 2.012, sin embargo, esta racha se rompió y durante varios años, sus resultados doblaban la incidencia real de la gripe. 

   La búsqueda de algoritmos exitosos para seguir el contagio se inició con el eximio matemático húngaro George Polya (1887-1985). Polya desarrolló un modelo basado en los típicos problemas de extracción de bolas de colores de una urna que enlazaba directamente con las redes y los paseos  aleatorios. El modelo de urnas de Polya se halla a la base de la inmensa mayoría de los enfoques matemáticos que tratan de dar cuenta de cómo algo, un virus, una información, una moda, se expande por una población. La clave se halla precisamente en el verbo “expandir”. Tales modelos no pretenden contarnos cómo una enfermedad, por ejemplo, inicia su decurso en un determinado ámbito y, en consecuencia, tampoco cómo desaparece. Con mayor o menor fortuna, se acercan a los datos reales de expansión sin plantear las cuestiones claves, por ejemplo, que en 1920  Greenwood y Yule utilizaron urnas de Polya para modelizar fenómenos que no podían categorizarse como “contagios” ni en un sentido matemático ni médico. De hecho, si a cualquier cosa que podamos calificar de “contagio” se le aplica la teoría de probabilidades se producirá un curioso fenómeno de autocontagio, pues, por pura aritmética, la probabilidad de un fenómeno B, dado A, necesariamente tiene que resultar mayor que la probabilidad de A sola. Las compañías de seguro aplican este cálculo a rajatabla. Con los números en la mano, la probabilidad de sufrir un accidente por parte de un conductor que ya ha sufrido uno resulta superior a la probabilidad de un conductor que no ha sufrido ninguno. Nos contagiamos a nosotros mismos la siniestralidad vial. Desde luego, esto demuestra, y muy lejos de la mecánica cuántica, que el aumento de nuestro conocimiento sobre un sistema, inevitablemente, modifica el entramado que lo describe, pero sigue dejando abierta la pregunta de cómo y por qué.

Andalucía + adelante.

   Como viene siendo habitual, este domingo los andaluces hemos votado después de hablar, discutir y pensar en temas que no son los nuestros. Sigue habiendo cortijos, pobreza y contrabandistas como en tiempos de José María el tempranillo, pero nuestros políticos apenas si disimulan sus ansias por coger el AVE a Madrid, empezando, cómo no, por nuestra inefable Susanita Díaz, la dirigente con menos carisma popular que el PSOE andaluz ha parido desde Suresnes. Perdió unas elecciones a la secretaría general de su partido hechas a su antojo, demostró su capacidad para empeorar los últimos resultados autonómicos y cuesta trabajo encontrar en la calle alguien dispuesto a hablar bien de ella. Sin embargo esta noche se proclamará vencedora de las elecciones y tendrá razón. No lo ha logrado gracias a su buen hacer, ni a que haya mejorado las condiciones de los ciudadanos, ni a su capacidad para sembrar ilusión entre quienes oyen sus toscos discursos. Simplemente, el PP se desmorona y eso le favorece estadísticamente. Porque el caso es que tampoco gana los votos que la derecha pierde. Su campaña ha sido genial, aparece en los carteles tal y como lleva todos estos años en la poltrona, con los brazos cruzados, eso sí, prometiendo “+”. No se sabe si “+” inoperancia, “+” casos de prostíbulos pagados con las tarjetas protocolarias de los altos cargos, o "+" ceros en su cuenta corriente, pero, en cualquier caso, “+” de lo mismo. Inauguró sus proclamas prometiendo defendernos a todos de quienes se metieran con nosotros (sin preguntarse si acaso seríamos menos objeto de burla si no tuviéramos dirigentes como ella) y ha terminado recordando que estas elecciones sólo son un preparatorio de las generales. Las encuestas le dan aún menos votos que en 2.015, aunque en los últimos días se han visto algunas que auguran una subida. Forma parte de la tradición. Siempre ha habido muchos más votantes del PSOE de los que están dispuestos a reconocerlo. Sin embargo, parece dudoso que eso ocurra en esta ocasión, pues de esta bolsa de socialistas de última hora se han nutrido Ciudadanos y Podemos. Todavía peor, la llamada a rebato se producía anunciando la victoria del PP si no se votaba al PSOE, así que, paradójicamente, el hundimiento del PP ha privado al PSOE del as que habitualmente guardaba en la manga.

   El PP ha prometido 600.000 puestos de trabajo y una bajada masiva de impuestos, entre otras cosas. Me pregunto por qué no han prometido también disminuir la jornada laboral, ampliar los días del fin de semana y pagarle las vacaciones a todos los andaluces. Total, ni ellos se creen que puedan verse en la tesitura de cumplir sus promesas. Privados del centro político por Ciudadanos y del electorado reaccionario por Vox, los peperos han visto tan reducido su caladero electoral que un meme de la campaña lo ha constituido el vídeo de José Manuel Moreno pidiéndole el voto a una vaca. Todos los sondeos dan por seguro que perderán escaños, pero nadie acierta a concretar si se quedarán como el principal partido de la oposición o como el cuarto en discordia. En cualquier caso, su propaganda electoral era bien explícita, los  candidatos aparecían en los carteles con colores desvaídos, como salidos del baúl de los recuerdos en el que puede acabar el partido más pronto de lo que muchos piensan.

   Lo de Ciudadanos es espectacular. Gran estrella de las encuestas conforme el gobierno de Mariano Rajoy iniciaba su cuesta abajo, la maniobra de la moción de censura los dejó fuera de juego. Desde entonces trataron de maniobrar en una situación mucho más pantanosa. En Madrid iniciaron una confrontación sin cuartel con el “corrupto” gobierno de Sánchez, haciéndole un guiño al electorado del PP al mostrarse como el único partido capaz de arrebatarles la poltrona a los socialistas. Mientras, seguían sosteniendo el no menos corrupto gobierno de Susanita. Al cabo, rompieron con ella abocándola a estas elecciones y lanzándose a  comprobar cuánto de sus maniobras han entendido los ciudadanos ante un electorado que no había demostrado mucho entusiasmo por ellos. Hasta se han traído a Inés Arrimadas, que aparece arrimándose ora a éste ora a aquél, mientras que el de turno parece pinchar al que se pone delante de sus carteles con un palo provocando la risa de los demás. Todas las encuestas señalan que pueden casi triplicar los resultados, sin que quede claro si eso les servirá para ganarles en algo al PP o para quedarse, una vez más, como vencedores morales.

   Cada día que pasa parece más claro que Podemos se ha convertido en la enésima reencarnación del Partido Comunista de toda la vida. Este empezó nuestra andadura democrática como una opción clara de gobierno, pero, a partir de ahí, las múltiples peleas internas, condujeron al partido a una decadencia de la que sólo renació cambiando sus siglas por Izquierda Unida. A esta refundación le sucedió una larga agonía que casi la convirtió en una fuerza extraparlamentaria hasta que llegó Podemos. Y Podemos puede cada día menos. En Andalucía, que le otorgó tantas alcaldías, muchos consideran un triunfo mantenerse en las cifras de 2.015. Esas cifras, desde luego, olerían a victoria, a triunfo... a poltrona. Descontando la alianza con PP y con Ciudadanos, descontando que el PSOE andaluz sólo sabe hacer política con el rodillo en la mano y no gobernará en solitario, sólo les queda gobernar con Podemos y aquí es donde comienza la cuesta de enero de Susana Díaz. En efecto, si por algo se caracterizó su oposición a Pedro Sánchez fue por acusarlo de buscar el entendimiento con los moraos. Pactar con ellos, cosa que nadie duda que hará, la va a privar de cualquier argumento con el que convencer a alguien de que ella es la persona indicada para liderar algo. Teresa Rodríguez Khaleesi ha comenzado a tener las extrañas visiones del personaje de Juego de tronos y ha afirmado que investirá a Susanita de presidenta, pero que no apoyará su gobierno, actitud difícil de explicar a su electorado y a cualquiera con dos dedos de sentido. De hecho, la mejor manera de vender un pacto con el PSOE entre sus seguidores consistiría en exigir la cabeza de Susana Díaz.